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Savez-vous à quelle maladie correspond le cas de ce mois-ci ? Testez vos connaissances avec le quiz ci-dessous!

Comment expliquez-vous ce cas de lymphocytose? Phase aigüe de mononucléose infectieuse
Leucémie lymphoïde chronique à cellules B (LLC-B)
Leucémie aiguë lymphoblastique à cellules (LAL-B)
Phase de récupération du cytomégalovirus (CMV)

Version en ligne de note cas mensuel

Correction:

L’alarme ‘Abn Lympho?’ qui est imprimée sur le calendrier n’est pas correcte. C’est l’alarme ‘Atypical Lympho?’ qui est déclenchée par l’analyseur. Veuillez nous excuser pour la confusion.

La bonne réponse du quiz du mois de mars est:

Phase de guérison au cytomégalovirus (CMV)

SCATTERGRAMMES ET MICROSCOPIE

Contexte patient: une lymphocytose a été détectée chez une femme de 35 ans.

Tableau

INTERPRÉTATION ET DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La réponse peut être déduite de..   

  • Lymphocytose: LYMPH # augmentés
  • Présence de lymphocytes producteurs d'anticorps (AS-LYMPH%> 1%) en combinaison avec une augmentation de la population 'supérieure' de lymphocytes dans le diagramme de dispersion WPC
  • Présence de lymphocytes réactifs: Alarme «Atypical Lympho?»
  • Absence d'anémie: valeurs RBC, HGB et HCT normales
  • Mégacaryopoïèse normale: faible IPF # mais valeurs PLT et IPF (%) normales


Histoire du cas
Une femme de 35 ans se rend chez son médecin pour une consultation pré-grossesse. L’analyse d’un échantillon de sang par l'analyseur d'hématologie XN-9000, a mis en évidence une lymphocytose, soit réactive, soit maligne.

Résultats du cas
L’analyse WBC a révélé une lymphocytose absolue de 5,930 / µL avec une légère augmentation des lymphocytes réactifs (Re-LYMPH% = 5,1%), mais la fraction des lymphocytes producteurs d'anticorps (cellules plasmatiques) a été nettement augmentée 3,8%  (AS-LYMPH%> 1 %). Le rapport de lymphocytes W1 / W2 est élevé, ce qui a entraîné le déclenchement de l’alarme 'Atypical Lympho?’ (Lymphocytes réactifs présumés). Ces résultats indique une infection virale en phase tardive (réponse immunitaire humorale). De plus, l’augmentation des populations de GR microcytaires (MicroR = 10,3%) et de GR hypochromes (HYPO-Il = 2,3%) signale une éventuelle déficience fonctionnelle en fer due à l'infection en cours. Outre cette légère déficience  en fer, le patient n’a pas d'anémie et la thrombopoïèse est normale (PLT et IPF normaux), ce qui rend une lymphocytose réactive plus probable qu'une lymphocytose néoplasique. Les cellules plasmatiques et les GR de forme et de taille variables ont été observés dans le frottis de sang périphérique.

Les autres réponses sont fausses pour les raisons suivantes

Phase aiguë de mononucléose infectieuse
Une infection virale aiguë se traduit par une lymphocytose et d’une forte augmentation des lymphocytes réactifs (Re-LYMPH), qui ont une haute intensité de fluorescence. Ceci est principalement dû à la réponse immunitaire cellulaire des lymphocytes T, mais elle n’est pas associée à une augmentation de cellules productrices d'anticorps (AS-LYMPH ≤ 1%). De plus, la population de lymphocytes à haute teneur en lipides (cellules T activées avec l'augmentation des lipides membranaires), qui se produit dans la population inférieure de lymphocytes W2 dans le diagramme de dispersion SSC-FSC du canal WPC aurait été plus élevée résultant en un rapport plus faible W1 / W2.

Leucémie lymphocytaire chronique à cellules B (LLC-B)
La LLC-B est une maladie lymphoproliférative  chronique, la numération de lymphocytes chez les patients atteints d’une LLC-B est généralement supérieure à 5 x 109/L (5.93 x 109/L) et le diagramme de dispersion WDF est très similaire à celui présenté ici. Cependant, les lymphocytes producteurs d’anticorps (AS-LYMPH) ne sont pas présents chez les patients atteint d’une LLC-B et la population observée de lymphocytes ayant une faible teneur en lipides dans la zone W1 du diagramme de dispersion SSC-FSC du canal WPC n’est pas présente dans le cas d’une LLC-B. Enfin, le diagramme de dispersion WPC présenté ne montre pas de cellules dans la zone à haute fluorescence au-dessus des lymphocytes ce qui permet d’exclure la présence de lymphocytes anormaux. Les cas de LLC-B présentent des lymphocytes anormaux, ce qui aurait déclenché une alarme ‘Abn Lympho?’  plutôt que l’alarme ‘Atypical Lympho?’ .

Leucémie aiguë lymphoblastique B (LAL-B)
La LAL-B est une des leucémies lymphoïdes la moins courante. Elle est caractérisée par des symptômes liés à l'anémie, la thrombocytopénie et la neutropénie due à l'infiltration de la moelle osseuse avec des cellules tumorales. Les lymphoblastes B présents dans les échantillons atteint de LAL-B apparaissent comme une population anormale entre les lymphocytes et les monocytes sur le diagramme de dispersion WDF et ces lymphoblastes B, qui sont plus grands que les autres lymphocytes, sont également visibles dans le diagramme de dispersion SSC-FSC du canal WPC où ils déclenchent l’alarme 'Blasts?'. Il n'y avait pas de blastes dans l'échantillon présenté et ce patient n’était pas anémique, thrombopénique ni neutropénique donc une LAL-B pouvait être exclue. De plus, la LAL-B était peu probable car les lymphocytes producteurs d’anticorps (AS-LYMPH) ne sont pas présents chez les patients atteints d’une LAL-B, sauf s’ils ont aussi une infection.

Maladie sous-jacente

Infection au Cytomégalovirus (CMV)
Les infections au cytomégalovirus (CMV, un virus à ADN du groupe du virus de l'herpès) peuvent être mortelles chez les sujets immunodéprimés comme les patients cancéreux suivant une chimiothérapie ou greffés. Chez les individus immunocompétents, l'infection est souvent asymptomatique ou ressemble à la mononucléose et un traitement antiviral n’est généralement pas nécessaire. Similaires à l'infection par le virus d'Epstein-Barr, les cellules infectées par le CMV s’infectent de manière latente et la réactivation latente du CMV est plus probable après une immunosuppression. L'incidence du CMV chez les patients séropositifs est élevée, jusqu'à 100% dans certaines populations, et elle augmente avec l'âge (1). La transmission se fait par contact rapproché avec des personnes infectées ou par exposition à des liquides organiques infectés.

Cytologie
Les infections virales déclenchent une phase aiguë de réponse immunitaire cellulaire par l'activation des lymphocytes T cytotoxiques CD8+, lymphocytes T auxiliaires CD4+ et les cellules tueuses naturelles (Lymphocytes NK), comme première défense cellulaire. Dans les infections chroniques ou pendant la phase de guérison, les populations de lymphocytes prédominants sont les lymphocytes T auxilliares CD4+ et les lymphocytes B activées (cellules plasmatiques), qui sont activées lors de la réponse immunitaire humorale (figure 1). En cas d'infections au CMV, cette réponse immunitaire conduit à une lymphocytose absolue, plus de 50% des cellules mononucléaires et la présence de lymphocytes atypiques. En outre, le CMV infecte les progéniteurs myéloïdes, les mégacaryocytes et les cellules dendritiques myéloïdes qui subissent une infection lytique et chez certains patients, cela peut entraîner une anémie ou une thrombocytopénie légère.

Diagnostic
L'incidence élevée du CMV chez les patients séropositifs implique que la maladie ne peut être diagnostiquée qu’après avoir pris en considération l'histoire clinique et les symptômes du patient, qui peuvent comprendre : fièvre et inflammation de divers organes tels que le foie, les poumons, le côlon et le cerveau. La présence d’IgM spécifiques au CMV suggère une infection récente ou une réactivation tandis qu’une élévation cohérente des IgG sur deux à quatre semaines indique une infection persistante. Cependant, pour confirmer l’infection au CMV la charge virale doit être établie, car elle est plus élevée chez les patients symptomatiques. La quantification de l'ADN viral peut être fait avec la PCR et un test standardisé est disponible (2, 3).

Bibliographie

  1. Staras et al. (2006): Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 43(9): 1143-1151

  2. Kraft et al. (2012): Interpreting quantitative cytomegalovirus DNA testing: understanding the laboratory perspective. Clin Infect Dis 54(12): 1793-1797

  3. Caliendo (2013): The long road toward standardization of viral load testing for cytomegalovirus. Clin Infect Dis 56(3): 374-375

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