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Malaria vivax

Pathogen:Protozoa →Plasmodium vivax
Transmission:Female mosquitoes of the Anopheles genus
Geographical range:Tropical regions
Incidence:Over 130 million infections per year

Présentation du cas

Une femme âgée de 35 ans vivant à Bombay, en Inde, a présenté les symptômes pseudo-grippaux suivants pendant plusieurs jours : fièvre accompagnée de frissons soudains, douleurs articulaires, fatigue, maux de tête et toux sèche occasionnelle. Au bout d'une semaine, les symptômes persistant, elle a décidé de consulter son médecin généraliste. Le médecin a examiné la patiente, a étudié ses antécédents médicaux et a donc décidé de demander une numération globulaire complète avec numération différentielle leucocytaire et numération des réticulocytes afin de rechercher la cause de ses symptômes persistants et de mettre en place le traitement approprié.

Pathophysiologie et diagnostic du paludisme

Chaque année, on enregistre environ un demi-million de décès provoqués par le paludisme (1). Le paludisme existe dans plus de 100 pays mais il est majoritairement confiné aux zones tropicales pauvres d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine. Plus de 90 % des cas de paludisme et une immense majorité des décès qu'il entraine concernent l'Afrique tropicale.

Il s'agit d'une infection parasitaire transmise avant tout par la morsure d'un moustique femelle infecté du genre Anopheles. Mais elle peut aussi se transmettre par une transfusion sanguine ou entre une mère et son fœtus pendant la grossesse. Chez l'homme, ce parasite se multiplie de façon exponentielle dans le foie puis, quelques stades de développement plus tard, infecte les globules rouges. Les moustiques ingèrent les parasites avec leur repas sanguin, puis ces parasites subissent une nouvelle phase de reproduction dans le moustique, avant d'être transmis à leur tour à un autre hôte humain.

Parmi les quatre espèces de Plasmodium qui infectent couramment les hommes - P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae, P. falciparum est responsable de la mortalité la plus élevée. P. vivax (à l’origine de Malaria tertiana) est généralement moins virulente que P. falciparum, mais peut conduire à une progression sevère de la maladie, entraînant le décès en raison d’une splénomégalie sévère (2,3).

Le parasite est à l'abri du système immunitaire dans l'organisme parce qu'il réside dans le foie et les globules rouges durant la majeure partie de son cycle de vie. Les taux de P. vivax dans le sang sont inférieurs à ceux de P. falciparum étant donné que seuls les érythrocytes jeunes sont infectés. Les excroissances semblables à des boutons à la surface des globules rouges infectés - connus des cellules infectées par P. falciparum - ne se développent pas sur des globules rouges infectés, ce qui empêche l’obstruction microvasculaire de se produire. C’est pourquoi, concernant l’infection par P. vivax, on ne constate aucun dommage au cerveau, aux reins, aux poumons ou aux autres organes. Les parasites forment un état dormant dans les cellules hépatiques, appelé hypnozoïtes, qui peuvent s’activer et provoquer une infection retardée des globules rouges ou une récidive. La récidive se produit généralement dans les 6 mois qui suivent une attaque aiguë, mais la période de dormance peut s’étendre jusqu’à plusieurs années.

Une numération globulaire est presque toujours demandée dans le cadre de l’examen de routine des patients fébriles. Les modifications des paramètres des globules rouges et des leucocytes sont généralement non spécifiques et peu susceptibles de suggérer directement un diagnostic de paludisme. La thrombocytopénie est souvent présente chez les enfants et les adultes infectés par le paludisme. Une étude minutieuse des résultats fournis par les analyseurs hématologiques automatiques chez les patients souffrant de paludisme a démontré plusieurs changements, principalement liés à des scattergrammes anormaux des leucocytes et des réticulocytes, qui pourraient suggérer une infection par le paludisme chez ces patients, si l'on ne connaissait pas leur état clinique (4).

Un frottis sanguin périphérique pour le parasite du paludisme est la technique étalon pour la confirmation du diagnostic de paludisme. On utilise à cet effet des frottis fins et épais préparés à partir de sang périphérique (5). Le frottis sanguin périphérique fournit des informations exhaustives sur l’espèce, les stades et la densité de la parasitémie, avec un frottis positif de faible densité de 80 à 200 parasites/μL de sang. Néanmoins, la sensibilité du test de référence du « frottis épais » doit être prise en compte. Même réalisés par des experts, les « frottis épais » manquent de sensibilité et donnent lieu à des faux négatifs (6).

Résultats de laboratoire

Interprétation du cas

Les résultats de la numération globulaire complète du XN ont mis en évidence des populations de trophozoïtes et de schizontes de Plasmodium sur le scattergramme WDF, ce qui a déclenché le marquage des globules rouges parasités (« pRBC ») sur l’analyseur.

Sans la licence « pRBC » activée, qui déclenche le marquage, les valeurs enregistrées peuvent conduire à des résultats incorrects, comme une numération des neutrophiles ou des éosinophiles faussement élevée lorsque des schizontes, des gamétocytes et/ou des trophozoïtes sont présents et se superposent à ces cellules. Même un nombre réduit de globules rouges infectés par ces formes plus grandes peut avoir une incidence considérable sur la numération différentielle, la concentration des globules rouges étant mille fois supérieure à celle des leucocytes et que les globules rouges parasités (les inclusions de schizontes augmentent la fluorescence) ne sont pas complètement lysés dans le canal WDF. Sur le scattergramme WNR, la population fantôme anormale constituée également de débris de globules rouges parasités (un réactif de lyse plus puissant que dans le canal WDF) n'a pas interféré avec la population de leucocytes, permettant d'obtenir une numération correcte de leucocytes à partir de ce canal.

Dans le cas présenté, les numérations de leucocytes obtenues à partir du canal WDF sont donc faussement supérieures (10,80 x 109/L – non consignées) à la numération correcte des leucocytes obtenue à partir du canal WNR (7,76 x 109/L – valeur consignée correcte). En raison de l’activation du marquage « pRBC », les numérations des neutrophiles et des éosinophiles (0,38 x 109/L sans marquage « pRBC » – non consignées ; 0,08 x 109/L – valeur consignée correcte) sont corrigées pour indiquer les valeurs exactes.

Le schéma WDF du scattergramme est typique d'une infection des globules rouges par P. vivax, P. vivax découpant l’hémoglobine pour donner l’hémozoïne, un cristal d’hèmes brun foncé, qui augmente le signal de diffusion latérale et de fluorescence latérale dans le scattergramme WDF des globules rouges parasités lysés de manière incomplète.

Dans le scattergramme RET, des globules rouges parasités (trophozoïtes) par P. vivax peuvent interférer avec les réticulocytes (dans le cas d’un nombre élevé de jeunes globules rouges infectés). Les trophozoïtes en forme de bague interfèrent avec la zone des réticulocytes relativement matures (taux de fluorescence moyen et élevé, MFR et HRF) et peuvent donner lieu à des résultats faussement élevés de RET (pseudo-réticulocytose). Ceci n’est pas explicitement visible dans notre scattergramme RET. Néanmoins, une numération RET absolue et relative légèrement augmentée (Nbre RET = 100 x 109/L, % RET = 2,16) mais une valeur MacroR normale à faible (=3,8 %) pourraient indiquer une interférence limitée des globules rouges parasités.

Le diagnostic final de Malaria tertiana a été confirmé par l’examen au microscope du « frottis épais » du sang de la patiente et par une culture sanguine positive.

Littérature

  1. Organisation Mondiale de la Santé (2015) : Malaria
    http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/
  2. Baird JK (2007): Neglect of Plasmodium vivax malaria. Trends in Parasitology 23 (11): 533-539.
  3. Anstey NM, Douglas NM, Poespoprodjo JR, Price RN (2012): Plasmodium vivax: clinical spectrum, risk factors and pathogenesis. Adv Parasitol.; 80:151-201.
  4. Bejon P, Andrews L, Hunt-Cooke A, Sanderson F, Gilbert SC, Hill VS (2006): Thick blood film examination for Plasmodium falciparum malaria has reduced sensitivity and underestimates parasite density. Malar J.; 5: 104.
  5. Organisation Mondiale de la Santé (2015) : Guidelines for the treatment of malaria
    http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf
  6. Dubreuil P, Pihet M, Cau S, Croquefer S, Deguigne PA, Godon A, Genevieve F, De Gentile L, Zandecki M (2014): Use of Sysmex XE-2100 and XE-5000 hematology analyzers for the diagnosis of malaria in a nonendemic country (France). Int J Biochem Cell Biol. 2015 Apr;36(2):124-34.

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