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Dengue fever

Pathogen: RNA viruses →flaviviruses →dengue virus
Transmission: Aedes aegypti mosquito
Geographical range: Warm regions in the Americas, Africa and Eurasia
Incidence: 40 million infections per year

Présentation du cas

Un homme de 23 ans venant d'Indonésie s'est rendu chez le médecin avec de la fièvre (38 °C), cinq jours après la première apparition de la fièvre. Cet homme a décrit les symptômes suivants au praticien : céphalées, malaises, vomissements, douleur abdominale et douleur des petites articulations. Au vu de ses symptômes, on a procédé à une formule sanguine complète avec analyse différentielle des leucocytes afin d'examiner la possibilité d'une infection par la dengue.

Pathophysiologie et évolution clinique de la dengue

La dengue est une maladie infectieuse tropicale provoquée par le virus de la dengue (virus à ARN, de la famille des Flaviviridae). Le virus est transmis aux humains par la piqûre du moustique Aedes. Le virus a cinq sérotypes différents et une infection par un sérotype donné entraîne souvent une immunité à vie à ce sérotype, mais seulement une immunité brève aux autres sérotypes. Une infection ultérieure par un sérotype différent augmente le risque de complications graves.

Quand une personne est infectée, le virus pénètre dans les leucocytes et s'y reproduit. Les leucocytes infectés réagissent en produisant des protéines signal qui activent des défenses contre l'infection virale par l'intermédiaire du système immunitaire inné. Les cytokines et les interférons produits pendant les réactions immunitaires innées sont les activateurs des réactions immunitaires adaptatives qui entraînent la production d'anticorps contre le virus et de lymphocytes T qui s'attaquent directement aux cellules infectées par le virus.

L'évolution de l'infection par la dengue est divisée en trois phases : fébrile, critique et de rétablissement. La phase fébrile comprend une forte fièvre et s'accompagne de douleurs musculaires et articulaires et de céphalées. Cette phase dure généralement entre 2 et 7 jours (1). Dans le cas d'une infection secondaire avec un sérotype différent, la maladie passe alors en phase critique. La phase critique est caractérisée par une fuite significative de plasma qui dure typiquement entre 1 et 2 jours. La perméabilité capillaire  permet à du plasma de fuir de la circulation sanguine vers les cavités de l'organisme. Le volume de sang circulant dans les vaisseaux sanguins diminue, ce qui fait également baisser la tension artérielle. Cette fuite peut entraîner un œdème pulmonaire et une ascite, ainsi qu'une hypovolémie et un état de choc (2). Le dysfonctionnement de la moelle osseuse dû à l'infection et à la destruction accrue des plaquettes périphériques par médiation immunitaire entraînent une réduction du nombre de plaquettes. Ceci peut provoquer une hémorragie grave, typiquement dans l'appareil digestif. 

On ne comprend pas encore complètement pourquoi une infection secondaire par un sérotype différent de la dengue augmente le risque pour le patient de développer une dengue hémorragique ou une dengue avec syndrome de choc. L'hypothèse la plus largement acceptée est celle de la facilitation de l'infection dépendante des anticorps (ADE, anglais : « antibody-dependent enhancement »). Un nouveau sérotype active les lymphocytes B à mémoire (spécifiques à un sérotype) qui produisent des anticorps se liant de manière inefficace au nouveau sérotype. La présence de ces anticorps inhibe l'activation des lymphocytes B naïfs qui produisent des anticorps plus efficaces contre le nouveau sérotype. Ceci entraîne une réponse immunitaire atténuée contre le nouveau sérotype et augmente fortement le risque d'une évolution sérieuse de l'infection.

Résultats d'analyses médicales

              
4 septembre6 septembre

Numération formule sanguine

Test ELISA IgM anti-Dengue (+)

Hémoculture (-)

Test ELISA IgG anti-Dengue (+)

Interprétation du cas

Bien que les patients souffrant de dengue présentent souvent une leucopénie lors de la phase fébrile ou critique, le patient présenté avait un taux normal de leucocytes. Il y avait toutefois un agrégat anormalement grand de cellules fortement fluorescentes dans la zone du scattergramme WDF où se situent les lymphocytes atypiques quand ils sont présents. Ceci a déclenché l'affichage du marquage « Atypical Lympho? ». Des valeurs élevées des paramètres AS-LYMPH (14,5%) et RE-LYMPH total (18,4%) sont des indicateurs d’une suspicion de lymphocytes réactifs et les valeurs peuvent être interprétées comme une domination de la réponse immunitaire humorale sur la réponse immunitaire à médiation cellulaire. Dans le cas d'une infection par la dengue, ceci peut aussi indiquer une infection en phase critique en raison du taux élevé de plasmocytes (infection secondaire avec un sérotype différent). Dans la vue FSC-SSC, le scattergramme WPC montre deux populations différentes de lymphocytes (W1/W2) avec un rapport de 0,45. Ceci confirme une réaction de lymphocytose humorale. La vue SFL-SSC du canal WPC ne révèle pas la présence de cellules dans la zone de forte fluorescence au-dessus des lymphocytes et permet donc d’exclure la présence de lymphocytes néoplasiques anormaux.

La population de monocytes présentait une intensité fluorescente accrue dans le scattergramme WDF sans cellules dans la zone de discrimination des blastes WPC, ce qui confirme l'état inflammatoire. Le pourcentage extrêmement élevé de lymphocytes réactifs et de monocytes activés et l'absence d'augmentation du rapport neutrophiles/lymphocytes excluent une réaction inflammatoire non infectieuse ou une infection bactérienne et rendent plus probable une infection virale.

Le patient présentait également une augmentation significative des valeurs des paramètres des globules rouges (RBC, Hb et Ht) ce qui indiquait des fuites vasculaires de plasma. La numération plaquettaire provenant du canal de mesure PLT-F était très basse (14 x 109/L) et une fraction très élevée de plaquettes immatures (IPF, 12,4%) laissait supposer une destruction/activation des plaquettes dans le sang périphérique. 

L'Ht accru, une thrombocytopénie sévère et la présence de nombreux plasmocytes permet de supposer que l'échantillon a été obtenu lors de la phase critique de l'infection (le 5e jour suivant l'apparition de la fièvre). Les résultats observés, comme l'absence d'augmentation du rapport neutrophile/lymphocytes, l'activation des monocytes et une IPF accrue, sont aussi tous caractéristiques d'un patient en phase critique d'une infection de dengue hémorragique. La dengue a été confirmée 2 jours plus tard par des tests ELISA IgG et IgM anti-dengue positifs.

Lors de la phase suivante de rétablissement, le fluide ayant fui est résorbé dans la circulation sanguine, entraînant ainsi une normalisation de la valeur Ht. À ce stade de la maladie, le nombre de plaquettes tend également à augmenter pour passer d'une thrombocytopénie sévère à une thrombocytopénie légère ou à un taux plaquettaire normal. Au 28e jour suivant l'apparition de la fièvre, le patient était en phase de rétablissement et sa numération formule sanguine s'était normalisée (données non indiquées).

Littérature

  1.  Organisation Mondiale de la Santé (2015) : Dengue et dengue sévère.
    http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/fr/
  2. Organisation Mondiale de la Santé (2009) : Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control
    http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44188/1/9789241547871_eng.pdf

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